Formulaire de plainte en ligne

Pour déposer une plainte à la Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services, veuillez compléter le formulaire suivant.

Installation ou ressource concernée *
Centre d’hébergement de la Maison-Neuve
Centre d’hébergement Éloria-Lepage
Centre d’hébergement Jeanne-Le Ber
Centre d’hébergement J.H. Charbonneau
Centre d’hébergement Marie-Rollet
Centre d’hébergement Robert-Cliche
Centre d’hébergement Rousselot
Centre de crise l’Entremise
Centre la Transition
CLSC de Hochelaga-Maisonneuve
CLSC de Rosemont
CLSC de Olivier-Guimond
Espace Bellechasse
Le Symbiose
Résidence du Jardin Botanique
Autre

Identification de l'usager

Nom *
Prénom *
Numéro de chambre (si applicable)
Date de naissance *
Téléphone résidence *
Téléphone autre
Adresse
Code postal
Adresse électronique (s'il y a lieu)

Identification de la personne qui porte plainte au nom de l'usager (s'il y a lieu)

Nom
Prénom
Téléphone résidence
Téléphone autre
Adresse
Code postal
Adresse électronique (s'il y a lieu)
Lien avec l'usager
Si représentant légal
l’usager est mineur
l’usager est majeur et inapte

Information sur la plainte

Date de l'événement
Heure
Lieu de l'événement
Personne concernée
Fonction
Description des événements (que s'est-il passé) *

Vos attentes concernant votre démarche

Vos attentes concernant votre démarche *

Consentement

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Oui
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